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Competenze infermieristiche nelle ambulanze INDIA in Toscana

Data:27/02/2011

Redattore:Maria Cristina Orsi

Testo della Lettera di risposta inviata dal

Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA QUALITA'
DIREZIONE GENERALE DELLE RISORSE UMANE E DELLE
PROFESSIONI SANITARIE

avente per

Oggetto : competenze del personale infermieristico negli equipaggi delle ambulanze c.d. INDIA in Toscana.

Negli ultimi venti anni è stata avviata e realizzata una profonda riforma della professione infermieristica, sia nell'aspetto ordinamentale che in quello formativo, quale esigenza di adeguamento all'evoluzione scientifica e tecnologica della sanità, ai nuovi bisogni per una diversa organizzazione del lavoro.
Si tratta di una scelta che ha anche radici extranazionali, dalle raccomandazioni in materia del Consiglio d'Europa alla constatazione che già altri Stati Europei ed Extraeuropei avevano da anni fatto propria quest'evoluzione con indubbie ricadute positive per i cittadini.
L'evoluzione della professione infermieristica ha avuto inizio con il D.lgs n. 502/92, che, nell' adeguare l'impianto del SSN nato dalla legge n. 833/78, stabilì anche che era compito del Ministero della Salute, allora Sanità, l'individuazione e regolamentazione dei profili professionali dell'area sanitaria e trasferì la formazione infermieristica dalla sede regionale a quella universitaria, inserendola nella stessa Facoltà di Medicina e Chirurgia, (allegato 1).
Si giunse, quindi all'emanazione del Decreto Ministeriale 14/09/1994 n. 739 (allegato 2) concernente l'individuazione del profilo professionale dell'infermiere, ove si legge che l'assistenza infermieristica può essere di natura preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa, per la quale all'infermiere è riconosciuta autonoma responsabilità professionale.
L'impianto normativo sopra descritto fu perfezionato successivamente: in primis, su proposta del Governo, il Parlamento varò la legge 26/02/1999 n. 42 "Disposizioni in materia di professioni sanitarie" che sancisce che:
 la denominazione "professione sanitaria ausiliaria" è abolita e sostituita dalla denominazione "professione sanitaria";
 è abolito il mansionario previsto dal DPR 14/03/1974 n. 225 prevedendo che il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie è determinato dai decreti ministeriali istitutivi dei relativi profili professionali e dagli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario (oggi corsi di laurea), nonché dai rispettivi codici deontologici (allegato3).
La professione infermieristica pertanto non è più configurata quale "ancillare" alla professione medica ed ha visto riconosciuta la propria autonomia professionale, una "normale" professione intellettuale.
Inoltre, la citata legge 42, all'art.1, stabilisce che quanto sopra si attui facendo salve, "le competenze previste per le professioni mediche ... nel rispetto delle specifiche competenze professionali", che nell'ordinamento italiano sono individuate nel particolare sin dal Testo Unico delle Leggi Sanitarie, approvato con Regio Decreto 27/07/1934 n. 1265, il quale all'art. 100 prevede che l'esercizio della professione medica è consentito a chi è in possesso del titolo di abilitazione, senza ulteriori specificazioni.
Del resto lo stesso concetto di "atto medico" non è definito né previsto in nessuna norma giuridica, bensì è più un'espressione della comunità scientifica internazionale, secondo le quali ogni attività di diagnosi e cura della persona sia di competenza della professione medica.
Nel comune pensiero sembrerebbe ovvio e scontato che la attività di diagnosi e cura dell'individuo siano propri se non esclusivi della professione medica, mentre siano di competenza della professione infermieristica le funzioni assistenziali. Tuttavia, la complessità quotidiana del funzionamento degli ospedali e dei distretti sanitari - in particolare all'interno del sistema dell'emergenza e dell'urgenza sanitarie - porta a che sia l'agire professionale in integrazione, collaborazione e cooperazione tra medico ed infermiere alla base dell'organizzazione del lavoro.
E', quindi, compito dello Stato e delle Regioni con atti legislativi o regolamentari normare il campo di attività esclusivo e quello concorrente di ciascun professionista.
Quanto sopra è stato rafforzato dalla riforma del Titolo V della Costituzione, laddove oltre a ribadire che l' organizzazione del lavoro in sanità è competenza esclusiva delle Regioni, si è affermato che sull'insieme della materia delle professioni, Stato e Regioni hanno competenza concorrente.
Venendo al tema specifico, oggetto della richiesta di codesta spettabile Procura, nel complesso sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria l'art. 10 del DPR del 27/03/1992 (Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza -allegato 4-, adottato ancor prima delle leggi di riforma dell'ordinamento e della formazione dell'infermiere cui sopra si accennava) prevede che "il personale infermieristico professionale, nello svolgimento del servizio di emergenza, può essere autorizzato a praticare iniezioni per via endovenosa e fleboclisi, nonché a svolgere le altre attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio".
L'evoluzione successiva del sopradescritto Atto di indirizzo è stata l'Intesa Stato-Regioni sulle linee guida per il sistema di emergenza sanitaria, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 114 del 17/05/1996 (allegato 5) con le quali si articola e si gradua il livello di intervento di emergenza in relazione alla specifica tipologia nelle seguenti fattispecie:

1) ambulanza di soccorso di base o di trasporto: l'equipaggio è costituito da un autista soccorritore e da un infermiere o soccorritore/volontario con preparazione idonea ad operare nel sistema dell'emergenza;

2) ambulanza di soccorso e di soccorso avanzato: l'equipaggio è costituito da un autista soccorritore ed un infermiere con preparazione specifica verificata, l'eventuale presenza del medico è stabilita dalla programmazione regionale;

3) automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico bordo;

4) centro mobile di rianimazione attrezzato come piccolo reparto ospedaliero mobile, in cui sono previsti due infermieri e un medico anestesista-rianimatone, oltre all'autista soccorritore;

5) eliambulanza: l'equipaggio è costituito da un infermiere con documentata esperienza e formazione, un medico anestesista-rianimatore o da altro personale qualificato secondo la programmazione regionale.

 Nel recepire tali linee-guida nazionali la Regione Toscana, nell'ambito dell'accordo quadro per il trasporto sanitario in Toscana (allegato 6), ha emanato delle linee di indirizzo che, nell'allegato 13, prevedono l'ambulanza infermieristica, il cui equipaggio è costituito da un autista, due soccorritori volontari di livello avanzato e un infermiere con adeguato percorso formativo.
Proprio per l'ormai conclamato livello di autonomia professionale dell'infermiere, la normativa della Regione Toscana prevede che con questo mezzo di soccorso, si possa fornire soccorso avanzato nel sostegno delle funzioni vitali (BLS) attraverso l'esecuzione di manovre salvavita e la somministrazione di farmaci in base a protocolli definiti dalla Centrale Operativa 118.
E' bene precisare che a questi protocolli si è giunti facendo proprio quanto la comunità scientifica internazionale ha elaborato in materia sia nella gestione di patologie traumatiche (allegato 7) e non traumatiche (allegato 8), prevedendo le specifiche competenze dell'infermiere all'uopo adeguatamente e preventivamente formato; infatti, oltre alla formazione ed alle competenze conseguite dall'infermiere a seguito dello specifico corso di laurea, sono previsti ulteriori interventi formativi per accrescerne le competenze professionali al fine di metterlo nelle condizioni di poter affrontare i compiti che gli vengono attribuiti in questi contesti.
Inoltre, risulta allo scrivente Dicastero che in Toscana, nello stesso ambito del sistema di emergenza-urgenza sanitaria, siano previsti nel protocollo sui trasferimenti intraospedalieri su mezzi gommati (allegato 9) i casi nei quali il trasferimento intraospedaliero del paziente, anche per i casi di emergenza e non solo nei casi di trasferimento programmato, possa essere eseguito con personale infermieristico a bordo, senza la presenza del medico.
E'bene ricordare che nel sopradescritto Atto di intesa fra Stato e Regioni del 1996 si prevede che all'interno dei Dipartimenti Emergenza Accettazione Ospedalieri l'attività di "triage", quale primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento, sia svolta da personale infermieristico adeguatamente formato ed in virtù di protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio.
Va ricordato, a tal proposito, che quanto contenuto nella normativa toscana in materia è stato elaborato dal Coordinamento dei responsabili medici delle Centrali Operative 118 della Toscana, condiviso con le organizzazioni sindacali mediche e sul quale il Consiglio Sanitario Regionale, organo di consulenza della Giunta Regionale Toscana in materia di sanità e composto a maggioranza di medici, ha espresso parere favorevole.
Anche l'organismo ordinistico di tutela della professione medica è intervenuto sull'argomento:
 la Federazione Regionale Toscana degli Ordini dei Medici ha approvato all'unanimità un documento il 14/11/2009 (allegato 10), che analizzando lo stato dei rapporti fra la professione medica e quella infermieristica, afferma di non ritenere necessaria una modifica dei profili professionali, bensì ritiene indispensabile che, all'interno dei percorsi terapeutici assistenziali, le competenze dei professionisti siano definite, in modo che siano riconosciute al personale infermieristico autonomia e assunzione di responsabilità, nell'ambito di specifici contesti operativi (come appunto nel sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria) e previo percorso formativo specifico certificato, svolto all'interno di protocolli condivisi;
 la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, inoltre con un documento approvato il 13/06/2010 (allegato 11), ha analizzato la coerenza di tali problematiche con le norme della deontologia medica, affermando che l'adozione di modelli operativi che prevedano, in condizioni del tutto particolari e definite, l'affidamento di nuove competenze ad altri professionisti sanitari, appaiono per i medici coinvolti deontologicamente coerenti se perseguono e conseguono obiettivi di efficacia, qualità, appropriatezza e sicurezza delle cure, se non discriminano i pazienti in ragione dei bisogni, se operano nel pieno rispetto dell'informazione e del consenso e se soprattutto riconoscono al medico, sul piano dell'autonomia tecnico- professionale, il ruolo di governo e sintesi dei processo clinico-assistenziale e, su quello della responsabilità, la duplice posizione di garanzia verso i cittadini e verso lo Stato.


Pertanto, l'attuale normativa nazionale e regionale, nello specifico del sistema dell'emergenza-urgenza sanitaria conferisce all'infermiere una specifica competenza che, in particolari situazioni, può comportare sia l'effettuazione di atti assistenziali e curativi salvavita che esser in grado di dar corso ad un primo inquadramento diagnostico dell'individuo, a seguito di una specifica formazione e nel rispetto di protocolli operativi stabiliti dal personale medico: in questo caso non esiste, a giudizio dello scrivente, esercizio abusivo di atti propri della professione medica ma esercizio di atti di competenza "anche" della professione infermieristica, all'interno del sopradescritto ambito operativo e di propedeutica formazione post lauream.
Infine si fa presente che sulla necessità di adeguare le competenze della professione infermieristica è in corso un confronto in sede OCSE (allegato 12) partendo da esperienze già consolidate di sistemi sanitari di altri Stati, in particolare quelli di cultura anglosassone, ma anche latina come la Spagna, prevedendo che, previa adeguata formazione propedeutica, l'infermiere possa svolgere funzioni sinora svolte da personale medico.
Tutto ciò premesso si ritiene di aver fornito le informazioni richieste e si rimane a disposizione per ulteriori chiarimenti.


                                                                                                                                                   Dr.Giovanni Leonardi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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